Réforme du secteur de la santé en Tunisie
Au cours des dernières décennies, le gouvernement tunisien s’est engagé dans une réforme du secteur de la santé. En effet, les changements géopolitiques, économiques et sociaux ont fini par affecter le secteur médical en Tunisie. Au niveau économique, le pays est passé par un développement inédit des secteurs de service (tourisme, tourisme médical, santé et loisirs). A partir de la fin des années 1990, on constate un développement positif du secteur médical. Cette évolution encourageante est le fruit de l’application de réformes structurelles très complètes pendant les 15 dernières années.
Les cinq années de plan du développement ont été en grande partie réussies d’un point de vue macro-économique, puisque le PIB se développe au taux annuel de 5%. De ce fait, la croissance économique et la réduction impressionnante de la pauvreté ont eu un impact favorable sur d’autres secteurs, tels que la santé publique et l’enseignement. Avec la collaboration des agences internationales, la Tunisie a poursuivi un programme ambitieux de réforme pour reconstituer la stabilité macro-économique, réduire l’endettement et amplifier la croissance. La réforme a amélioré les équilibres externes et internes dans un environnement de stabilité politique durant les années suivant l’indépendance. Après une grave crise financière et politique fin 1980, le coup d’Etat de 1987 a contribué à la reprise économique. Sur le bilan économique du pays, la réforme a eu comme conséquence l’acquisition de grands montants de devises étrangères et d’alléger le problème d’endettement. Résultat : Ces bilans positifs sont le fruit de la réforme. Toutefois, les statistiques données par l’Etat cachent de grandes défaillances qui mettent en doute la durabilité des résultats.
La Tunisie un pays en bonne voie de croissance
En 2000 la Tunisie a signé les accords de GATT. Le gouvernement s’est engagé à démanteler les limitations sur l’accès au marché et à l’industrie du réseau, joignant ainsi les autres accords avec l’Union européenne et l’union du Maghreb. Un des points négatifs apparents du programme de la stabilisation de la Tunisie est la non-amélioration du taux chômage depuis la période pré-révolution de 2011 jusqu’à cet instant.
En 2011, la fin du dernier mandat du président déchu se traduit par une nouvelle crise politique. Des plans de restructuration des services de santé et services sociaux de base sont définis comme taches prioritaires par la nouvelle classe politique. Des projets de lois de modernisation du secteur de la santé publique, ainsi que des plans de développement des ressources humaines sont alors mis en place. Cependant, certaines mesures visant à lutter contre la désertification du secteur de la santé publique produisent l’effet inverse. Très contestées, elles provoquent l’exode des médecins vers l’étranger ou leur migration vers le secteur privé. Bien que le pays soit en proie à de grandes difficultés économiques, l’éducation, la santé, la sécurité sociale et la réduction de pauvreté sont des acquis pour les Tunisiens, du moins si on le compare à d’autres pays d’Afrique ou du Moyen-Orient.
Des dépenses publiques pour des services sociaux sont évaluées à environ 2,73% du PIB, et le secteur de la santé reçoit 20 % sur la totalité du budget de l’État. Pendant les trois dernières années (2016-2019), l’augmentation de pourcentage des dépenses de santé est évaluée à 5,4% annuellement. La population tunisienne s’est multipliée par trois depuis 1956, atteignant 12 millions aujourd’hui. Cette augmentation s’explique par le taux de croissance naturelle élevé, avec une fertilité élevée et des taux bas de mortalité pendant les trois décennies après l’indépendance. Cependant, ces indices de fertilité ont commencé à diminuer pendant les années 1990. On observe également des tendances semblables pour des taux de mortalité. Ces tendances ont contribué à la baisse significative des taux de croissance de population de 3,5% en 1956 à 2,4% en 1994 et 1,08% en 2004. Selon la division des études de la population aux Nations Unies (2004), ces taux devraient chuter à 0.87 % pour la prochaine période 2020-2025. Par ailleurs, la structure des tranches d’âges de population a profondément modifié au cours des dernières années : La population en Tunisie tend rapidement au vieillissement. À l’horizon de 2020, le nombre des personnes dont l’âge est supérieur à 60 atteindra 12,5% de la population. Il n’était que de 9.5 % en 2004 et 6.7 % en 1984.
Les indicateurs de santé en nette progression depuis l’indépendance
La croissance rapide en termes de services médicaux s’est traduite par une amélioration remarquable des indicateurs sociaux et de santé, ainsi qu’une baisse de l’indice de mortalité. En somme, les indicateurs de santé ont enregistré un progrès exponentiel. Cependant, le secteur de la santé publique a perdu sa place au profit des services médicaux privées.
Le bilan positif de la santé de la population Tunisienne est lié à des progrès dans le secteur médical. L’espérance de vie à la naissance a atteint 73,1 ans, en 2004 selon l’observatoire régional EMRO des systèmes de santé. La baisse du taux de mortalité infantile est le progrès le plus important accompli au secteur de santé en Tunisie. Cet indice à diminué de 57 pour 1000 (en 1990) à 21 (en 2002). En 2015, la mortalité infantile dans le pays chute à 14 pour 1000. Pendant les 60 ans après l’indépendance, la Tunisie a l’espérance de vie la plus élevée si on la compare aux pays membres de la MENA. Aujourd’hui, ses indices médicaux sont très proches de ceux des pays de l’Europe de l’Est et de certains pays d’Europe de L’Ouest.
Ces changements sont liés aux transformations sociales et le grand changement dans le mode de vie et des conditions socio-économiques. L’organisation du système de santé en Tunisie est principalement régie par le ministère de la santé, en collaboration avec des établissements régionaux de santé. Cependant, un grand changement a touché le secteur médical depuis la fin des années 1990 : la croissance rapide du secteur privé de la santé. La population tunisienne de 9,910 millions (2004) est servie par les établissements publics de santé dont : 2068 centres de EPS, 118 hôpitaux, 32 hôpitaux régionaux et 22 hôpitaux d’enseignement. Ces établissements sont entièrement gérés par l’État et emploient des professionnels de la santé en tant que fonctionnaires. Le secteur public de santé est géré par des médecins qui étaient interdits de travailler dans le secteur privé.
Cliniques privées : épine dorsale du secteur de la santé en Tunisie
Les cliniques privées ont évolué sur le plan des ressources humaines comme sur le plan des équipements médicaux. Les cliniques sont installées à Tunis, dans les villes touristiques et sur les régions côtières. L’évolution de l’infrastructure publique est fortement réglée par les plans quinquennaux du développement économique et social. Ces plans définissent les investissements du secteur public de santé et les budgets annuels alloués.
Dans le secteur privé, les équipements sont soumis à la certification par le secteur Etatique. Cette démarche concerne l’acquisition des équipements lourds, des machines d’hémodialyse et les équipements de sauvegarde et d’approvisionnement des pharmacies de gros. En outre, le financement du secteur de la santé est à la charge de trois dépositaires : le budget de l’État, les fonds de sécurité sociaux et les ménages.
Les subventions sont également des formes de financement du secteur de la santé en Tunisie. Ainsi, le budget doit répondre aux besoins des hôpitaux publics, en équipements médicaux et en ressources humaines. En revanche, le secteur privé est principalement financé par les propres dépenses des associés, qui sont généralement des médecins spécialistes. Par ailleurs, la cotisation de sécurité sociale est essentiellement orientée au secteur public, bien qu’une contribution croissante pour le secteur privé soit attribuée aux médecins qui sont engagés dans des formules de remboursement.
L’Etat tunisien garde un œil vigilant sur les établissements médicaux privés
Au cours des dernières années, le secteur public a installé de nombreuses mesures organisationnelles. Le ministère de la santé a essayé de développer l’autonomie de gestion des établissements médicaux, particulièrement les l’hôpitaux universitaires. L’objectif était de permettre aux établissements régionaux plus de flexibilité pour la planification stratégique, associant étroitement les professionnels de la santé. Plus tard, le ministère de santé tunisien a appliqué des mesures d’accompagnement du secteur privé. Celles-ci se rapportent à la gestion des secours, la garantie de la qualité, le système d’information, les mécanismes de paiement avec des fonds de sécurité sociale. On y trouve également des incitations aux médecins spécialistes pour exercer dans des régions reculées du pays.
En outre, le ministère joue le rôle de superviseur pour le secteur privé de santé. L’encadrement juridique est durci pour faire respecter des normes particulièrement exigeantes. Ces normes se rapportent aux services médicaux, l’acquisition du matériel, l’édification des bâtiments ainsi qu’au développement des ressources humaines. Le contrôle et le respect des normes est assuré par des services d’inspection quotidiens mis en place par le ministère. Les inspections assurent le bon fonctionnement des cliniques et les cabinets libéraux pour la pratique des services médicaux, y compris des laboratoires de l’imagerie médicale, aussi bien que les établissements de soins qui ne sont pas soumis à la catégorisation.
Le ministère de santé, par ses départements de la planification, des procédures et services de l’inspection assure le succès du secteur privé de santé. Cependant, on permet également à des ordres professionnels des médecins, ordres des dentistes et des pharmaciens de diriger quelques décisions sectorielles. En conclusion, malgré son rôle majeur, l’Etat ne peut pas garantir des services médicaux pour une classe sociale plus aisée qui a des besoins spécifiques en matière de santé. Parmi ces services, on cite les opérations esthétiques (abdominoplastie, blépharoplastie, visage, seins, silhouette, liposuccion, Botox, lifting…etc). Ces services sont plutôt assurés par des cliniques privées en Tunisie, par des médecins spécialistes de renom et qui ont fait la réputation de la Tunisie dans ce domaine.
